2021年12月15日，《中国劳动保障报》第5版头条“亮点聚焦

现全文转发如下——

江苏徐州聚焦老百姓“急难愁盼”办好医保事

提升慢病大病人群的幸福感

“医保是民生焦点，有热度更应有温度。参保群众的‘急难愁盼’，就是我们的工作聚焦点。通过解决一件件民生小事，把好事办好、实事办实，提升老百姓的获得感、幸福感，我们的工作才更有成就感。”江苏省徐州市医疗保障局党组书记、局长黄广振说。

近年来，徐州市医保局在工作中始终坚持问题导向，不断强化使命意识，办好医保实事。

急事速办

实现医保异地门诊便捷刷卡，是参保群众高度关注的头等急事。2015年退休后办理异地就医到云南的赵阿姨对此颇有感触。她患有高血压、糖尿病两种慢性病，需长期定时服用药物。以前虽然住院实现了异地直接结算，但门诊看病不能刷卡，需要先垫付资金再回参保 地徐州报销，看病报销成了长期困扰她的烦心事。

今年以来，徐州市实现了异地门诊刷卡“一单制”结算，赵阿姨在异地可以直接刷卡享受门诊慢性病待遇，再也不用为报销往返奔波了。截至目前，徐州市已实现与全国30个省份（市）382个统筹地区门诊联网结算，覆盖地区与开通统筹地区数量稳居全省前列。全市异地就医门诊直接结算率为86.89%（含特药），其中省内直接结算率95.64%，跨省直接结算率 70.44%。

愁事巧办

徐州市创新采取定点医院和定点药店“双通道”用药管理模式，参保患者可在全市 16 家定点医院、24 家定点药店分别选择一家进行就医购药，大大提升用药的可及性和便捷性，实现高值药品买得到、可报销，成功破解了国家谈判药品落地难。徐州市将58种药品纳入抗肿瘤专项用药保障机制范围，对51种适于门诊治疗、使用周期较长、年度（疗程）费用较高的药品实行门诊按病种付费，将55种药品列入医保门诊慢性病补助范围。今年上半年，徐州市享受国家谈判药品医保待遇2.55万人次，产生药品费用10.19亿元，医保基金支出7.19亿元，报销比例达70.53%。

丰县的刘大姐就是受益者之一。她去年确诊右肺非小细胞肺癌T3N3M1—ⅣB期多发骨转移，2020年10月申请了特药待遇，服用一种药物。刘大姐买药共花费21.29万元，医保报销了19.25万元。2021年5月，经审批，她个人自付的部分通过医疗救助又补贴了1.71万元。算下来，刘大姐吃药花的钱，医保综合报销比例达到了90.41%。“没有党和国家的好政策，这么贵的药，我根本吃不起，是医保给了我活下去的信心。”刘大姐非常激动。

难事协办

徐州市医保部门在工作中不断加强与卫健、财政等部门的协作，联合出台文件，积极探索医保支付方式改革，为化解群众看病难题贡献医保力量。目前，徐州市按病种收付费国家赋码病种达542种，结算标准1517个，实施医院达到403家，初步形成了具有徐州特色的总额预算下按病种收付费与 DRG-PPS 相结合的复合付费方式。

一项改革成不成功，老百姓最有发言权。参保人员史女士对徐州医保的按病种收付费工作赞不绝口。2021年1月，她因不稳定性心绞痛入院治疗，被安放了支架，实际发生医疗费18918元。如果按照普通的按项目付费，扣除门槛费、自费费用、乙类自理费用等，她个人需要承担5036元。在病友的建议下，通过对医保政策的了解，史女士主动选择了单病种结算，出院时一看账单，个人只掏了2459元，又额外省了2577元，这让她非常高兴。

在精准监管和支付方式改革的双重作用下，徐州市“看病贵”的问题得到一定程度缓解，过度检查、过度用药、串换药品等现象显著减少，住院总费用增幅、次均费用、参保人员医疗费用负担均出现明显下降。职工医保、居民医保2020年医疗费用总额分别较上年度下降10.55和14.63个百分点，职工医保、居民医保住院医疗费用政策范围内报销比例分别提高3.06和1.73 个百分点。

商保助力

医保报销之后，个人负担仍较重，有没有什么办法化解？这是人民群众普遍期盼尽早解决的问题。徐州市医保局主导设计“惠徐保”，由多家商保公司组成共保体共同承保，群众参保不设年龄、户籍、职业及健康状况等前置条件，医保范围内的自付费用及医保范围外的自费费用，均在报销范围内，切实减轻群众经济负担。

去年，在别人的推荐下，72岁的陈大爷购买了“惠徐保”。今年4月，老先生因身体不适入院治疗，查出患有胃癌、脓毒症、腹部感染等多种疾病，在病床上足足躺了两个半月，花50多万元。因自费项目多，虽然医保报了30多万，但仍有20多万没有着落。“咱不是有‘惠徐保’吗？”召开家庭会议时，陈大家的家人突然想到。抱着试试看的心态，他们提交了理赔申请，很快获得了9.3万元的理赔款。“‘惠徐保’真好，我们全家都感激。”如今，陈大爷的家人逢人说项，成了“惠徐保”的义务宣传员。

截至目前，徐州市“惠徐保”已受理申报理赔案件11864件，达到实际赔付金额的预赔付案件3292件，总预赔付金额为2253万元，件均赔付6844元。“惠徐保”的成功运行，完善了徐州市多层次医疗保障体系，为减少因病致贫、因病返贫提供了有力支撑。

（作者：赵韡）

”栏目，大篇幅报道我市聚焦“急难愁盼”、办好医保实事的工作经验。